Conocer cómo funciona la financiación del sistema de salud permite a los usuarios identificar responsables y exigir una atención oportuna.
Aunque la salud es un derecho fundamental en Colombia, miles de usuarios continúan enfrentando barreras para acceder a citas médicas, medicamentos, procedimientos o autorizaciones. En muchos casos, las dificultades no obedecen a la falta de recursos, sino al desconocimiento sobre cómo funciona el sistema y quién debe responder ante las necesidades de los pacientes.
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Comprender cómo se administra el dinero de la salud en Colombia puede convertirse en una herramienta clave para reclamar de manera más efectiva y garantizar el acceso oportuno a los servicios médicos.
La UPC garantiza recursos para cada afiliado al sistema de salud
Uno de los conceptos más importantes dentro del sistema es la Unidad de Pago por Capitación (UPC), un recurso que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) gira mensualmente a las EPS por cada afiliado.
Este monto se calcula teniendo en cuenta factores como la edad, el sexo, la región de residencia y los riesgos de enfermedad de cada persona.
La existencia de la UPC significa que por cada ciudadano afiliado ya existe un recurso público destinado a cubrir su atención médica, por lo que las EPS tienen la responsabilidad de organizar la red de prestadores, autorizar servicios y garantizar el acceso efectivo a la atención.
“Entender la UPC cambia la conversación. El usuario deja de sentir que está pidiendo un favor y empieza a reconocer que hay un recurso público destinado a garantizar su atención”, explica Esteban Umaña, docente de la Maestría en Economía y Gestión de la Salud de Areandina, Pereira.
Identificar al responsable fortalece los reclamos en salud
Para presentar una reclamación efectiva es fundamental diferenciar las funciones de cada actor del sistema de salud colombiano.
Mientras el Estado define las reglas y el plan de beneficios, la ADRES administra y distribuye los recursos. Por su parte, las EPS reciben la UPC, autorizan servicios y organizan la red de atención. Las IPS, como hospitales, clínicas y laboratorios, son las encargadas de prestar directamente los servicios médicos.
Conocer estas responsabilidades permite dirigir adecuadamente las quejas y evitar retrasos innecesarios.
“Cuando una persona identifica al responsable correcto, su queja gana fuerza. No es lo mismo decir ‘el sistema no me atiende’ que señalar qué entidad incumplió, cuándo lo hizo y qué derecho está afectando”, agrega Umaña.
Documentar cada trámite es clave para exigir atención
Especialistas recomiendan que los usuarios verifiquen periódicamente su afiliación y el estado de sus datos en las plataformas oficiales de la ADRES o en Mi Seguridad Social.
Asimismo, es importante conservar soportes de cada solicitud realizada, incluyendo números de radicado, correos electrónicos, órdenes médicas, autorizaciones, fórmulas, pantallazos y registros de llamadas.
En caso de presentarse una demora o negación de servicios, el primer paso consiste en radicar una Petición, Queja, Reclamo o Denuncia (PQRD) ante la EPS, explicando claramente el servicio solicitado, el tiempo de espera y los posibles riesgos derivados de la demora.
Si la EPS no responde o mantiene las barreras de acceso, el usuario puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud. Cuando existe riesgo para la vida o la continuidad de un tratamiento, la acción de tutela también se convierte en un mecanismo de protección de derechos fundamentales.
La inteligencia artificial fortalecerá la vigilancia de los recursos
Otro avance importante dentro del sistema de salud colombiano es la implementación de nuevas herramientas tecnológicas para supervisar el uso de los recursos públicos.
Según la información disponible, la ADRES puso en marcha en abril de 2026 un sistema inteligente de auditoría respaldado por inteligencia artificial, diseñado para detectar patrones irregulares, posibles anomalías y fallas en la utilización de los recursos del sector.
“El dato bien usado puede proteger al paciente. Una queja documentada, una negación repetida o una demora sistemática no son hechos aislados: pueden mostrar fallas que las autoridades deben revisar”, señala el docente de Areandina.
La información también protege los derechos de los pacientes
Expertos coinciden en que comprender cómo funciona el sistema de salud no elimina automáticamente las barreras existentes, pero sí permite que los ciudadanos puedan ejercer un mayor control sobre sus derechos.
Saber que la EPS recibe recursos por cada afiliado, conservar evidencias de los trámites y dirigir las reclamaciones a la entidad responsable son acciones que fortalecen la capacidad de los usuarios para exigir atención oportuna y de calidad.
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En un sistema complejo como el colombiano, la información se convierte en una herramienta esencial para la defensa del derecho a la salud.
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